Chico, een 12-jarige gecastreerde reu van gemengd ras, wordt eind december aangeboden in verband met acute braakklachten, waarbij ook bloed gebraakt wordt. Er wordt een röntgenfoto van het abdomen gemaakt om de maag in beeld te brengen en een vreemd voorwerp uit te sluiten. Daarna worden er een maagdarmdieet, een anti-emeticum en maagzuurremmers meegegeven voor een week. Chico knapt weer op, maar heeft een halve week na het beëindigen van de medicijnen en dieetvoeding weer tekenen van misselijkheid. Hij braakt tweemaal en wil niet eten. Deze klachten duren een dag, waarna Chico met anti-emetica en een hypo-allergeen dieet weer opknapt en twee en een halve week geen klachten heeft. Dan ontstaan opnieuw klachten, ondanks het dieet en de anti-emeticum. Chico is erg sloom, wil niet eten, vertoont duidelijk onrustig gedrag met rekken en slikken en vertoont tekenen van buikpijn. De volgende dag begint het braken weer, nu minstens acht keer op een dag. De dagen daarna knapt Chico weer op. De ontlasting blijft al deze tijd normaal van consistentie, maar is één keer pikzwart geweest.
Bij het aanbieden is Chico levendig, eet en drinkt hij weer normaal, heeft normale ontlasting en vertoont verder geen afwijkingen van het respiratie-, circulatie- en bewegingsapparaat. Er is geen dikke of pijnlijke buik. Er is sprake van een mild gewichtsverlies in deze periode. Hij krijgt nog steeds een anti-emeticum. In eerste instantie wordt, gezien het aanvalsgewijs optreden van de braakklachten en buikpijn, gedacht aan galstenen, galblaasontsteking, pancreatitis, maagulcus of maagtumor, corpus alienum, ontsteking van het duodenum en ziekte van Addison.
Klinisch onderzoek
De slijmvliezen zijn roze met een normale crt en er zijn geen petechiën. De sclera is wit, de lymfeklieren zijn niet afwijkend. Er is sprake van een rustige pols en de hartauscultatie en longauscultatie zijn beide normaal. De buik is soepel en niet pijnlijk, er zijn geen afwijkende structuren te voelen. De temperatuur is 38.5 graden.
Bloedonderzoek
Geen bijzonderheden. De canine-specifieke lipase snaptest is niet afwijkend. Het albumine gehalte is normaal en het bloedbeeld is niet afwijkend.
Echografisch onderzoek
De maag toont zich niet afwijkend. Er is een normale wanddikte met een normale gelaagdheid te zien. Er is geen aanwijzing voor een maagtumor of een maagulcus. De darmen zien er niet afwijkend uit. De lever en de galblaas zijn niet afwijkend. De nieren en de milt zijn normaal. Er is geen aanwijzing voor een pancreatitis. Er zijn geen aanwijzingen voor vrije vloeistof of afwijkende lymfeklieren.
De slokdarm vertoont geen bijzonderheden met een normale overgang naar de maag. De maag bevat iets vocht, geen aanwijzing voor een tumoreus proces, een ulcus of een corpus alienum. Het slijmvlies van de maag is wel wat verdikt en toont rode vlekjes. De pylorus is wat rood. Het duodenum is gemakkelijk te bereiken, het slijmvlies is minder mooi, wat afgeplatte vlokken en aanwijzing voor kleine puntbloedingen. Van de maag en het duodenum zijn meerdere biopten genomen voor histopathologisch onderzoek.
Histopathologisch onderzoek van endoscopische maagdarmbiopten
Maagbiopten
De mucosa van de fundus vertoont lokaal matige atrofie. Ook zijn lokaal veel spirochaeten zichtbaar (gezien aspect waarschijnlijk Helicobacter spp.), zowel oppervlakkig als dieper in de klierbuisjes. De klierbuisjes in de mucosa zijn gedilateerd, en een aantal van de hoofdcellen en de pariëtale cellen heeft een gevacuoliseerd aspect. Verder is er mild oedeem en geringe verwijding van lymfevaten in de mucosa, naast een milde toename aan lymfocyten en plasmacellen. In het antrum gedeelte is ook lokale atrofie van het oppervlakkige epitheel van de mucosa.
Foto 3: HE-kleuring van een coupe van de maag mucosa ter hoogte van de fundus (400 x). Aan de rechterzijde van de foto bevindt zich een gedeelte van de bedekkende epitheellaag, bedekt door slijm. In dit slijm bevinden zich karakteristieke helix-achtige bacteriën, die herkend worden als Helicobacter spp. De aanwezigheid van deze bacteriën worden frequent geassocieerd met maagdarmklachten (1). Bij de kat wordt een chronische infectie met Helicobacter heilmannii in verband gebracht met de ontwikkeling van een grootcellig B-cel lymfoom in de maag.
Duodenum biopten
In de epitheellaag is een geringe toename van de slijmbekercellen aanwezig, en in de lamina propria is een milde tot lokaal matige toename van lymfocyten en plasmacellen zichtbaar, naast een milde tot matige dilatatie van de lymfevaten. Deze infiltratie is ook te zien in het slijmvlies tussen de dieper in de lamina propria gelegen crypten, naast de aanwezigheid van enkele cryptabcessen. Er is geen toename van eosinofiele granulocyten.
Foto 4: HE-gekleurde coupes van endoscopische duodenum biopten met een lymfo-plasmacellulaire ontsteking (100 x, respectievelijk 200 x). Als gevolg van deze ontsteking zijn zogenaamde cryptabcesjes aanwezig. Dit zijn gedilateerde darmcrypten, die gevuld/overvuld zijn met exsudaat en ontstekingscellen.
Foto 5: HE-gekleurde coupe van een darmvlok in het duodenum. De lamina propria bevat aanzienlijke aantallen gedifferentieerde lymfocyten en vooral plasmacellen, passend bij een lymfo-plasmacellulaire enteritis (200 x).
Conclusie
Het beeld past bij een milde lymfo-plasmacellulaire gastro-enteritis. Op basis van de anamnese, het klinische onderzoek, het bloedonderzoek, het echografische onderzoek, het endoscopische onderzoek en het histopathologische onderzoek is de diagnose een lymfo-plasmacellulaire gastro-enteritis. Hierbij worden in de maag grote hoeveelheden spirochaeten gevonden, duidend op een infectie met Helicobacter spp.
Omdat de diagnose lymfo-plasmacellulaire gastro-enteritis geen uitsluitsel geeft over de oorzaak, wordt bij Chico gestart met het oraal toedienen van panacur gedurende vijf dagen gevolgd door metrazol 2dd 10mg/kg, naast het continueren van het dieet. Dit gaat twee weken naar behoren, maar dan is er weer een terugval.
Omdat er ook een infectie met Helicobacter is vastgesteld en er aanwijzingen zijn voor diverse architectonische afwijkingen in de darmmucosa wordt de behandeling aangepast. Naast metrazol krijgt Chico nu ook clavubactin en omeprazol en prednison 1mg/kg 1dd. Na twee weken wordt de clavubactin en de anti-emetica gestopt. Chico krijgt nu nog een combinatie van metrazol, prednison en omeprazol. Daarnaast krijgt hij uitsluitend hypo-allergene voeding. Het blijft nu goed met hem gaan, en in de loop van de komende twee maanden wordt de medicatie langzaam afgebouwd om te zien of Chico met de hypo-allergene voeding stabiel blijft.
Met dank aan: drs. R. Jonker, Dierenarts Interne Geneeskunde
Literatuur
1. Neiger R, Simpson KW. Helicobacter infection in dogs and cats: Facts and Fiction. J Vet Intern Med 2000;14:125-133