Zoomfunctie

Moeite met het lezen van de tekst? Vrijwel alle populaire browsers geven u controle over hoe groot websites worden weergegeven.

  • Windows
    Mac OS
  • Zoom in
  • Zoom uit
  • Zoom 100%
  • Muiswiel op / neer
Samen werken aan diergezondheid

Mammatumoren

Mammatumoren behoren tot een van de meest voorkomende tumoren bij teven en poezen. Ze komen met name voor bij de oudere, intacte dieren of bij teven die pas op late leeftijd gecastreerd zijn. Bij de hond is 41 procent tot 53 procent van de mammatumoren histologisch maligne, bij de kat ligt dit percentage rond de 85 procent.

Direct naar:

De mammae bestaan uit vetweefsel, subcutaan bindweefsel en klierweefsel. Het klierweefsel (parenchym) bestaat uit meerdere lobben van alveoli met afvoerkanalen (ducti). Een ductus is aan de binnenzijde bekleed met luminaal cilindrisch epitheel en aan de buitenzijde met myoepitheel. Elke ductus is omgeven door stevig bindweefsel (mesenchym) en mondt uiteindelijk uit in de tepel.

Enkelvoudig, complex, gemengd

Tumoren van de mammae kunnen uit verschillende weefsels bestaan. De volgende indeling van mammatumoren is gebaseerd op de bekende indeling van Hampe en Misdorp: Wanneer er alleen sprake is van een epitheliale component (klierepitheel of myoepitheel) dan spreekt men van een enkelvoudige tumor (carcinoma of adenoma). Bij complexe tumoren zijn zowel het klierepitheel als het myoepitheel neoplastisch veranderd. Gemengde tumoren bevatten neoplastische epitheliale componenten én een mesenchymale component van kraakbeen, bot en/of vetweefsel. Hiervan hebben Hampe en Misdorp gesteld dat dit differentiatieproducten zijn van neoplastisch myoepitheel. Deze stelling staat tegenwoordig ter discussie; mogelijk ontstaan deze differentiaties uit neoplastisch klierepitheel door zogenaamde epitheliale-mesenchymale transities.

Katten

Bij de kat is ongeveer 85 procent van de mammatumoren histologisch maligne. Dit zijn vrijwel zonder uitzondering enkelvoudige carcinomen, die alleen een (maligne) klierepitheelcomponent bevatten. Een neoplastische myoepitheliale component komt bij de kat vrijwel niet voor. De overige 15 procent van de processen bij katten bestaat met name uit fibroadenomen, lobulaire hyperplasien en fibroadenomateuze hyperplasien.

Honden

Bij de hond is ongeveer de helft van de mammatumoren histologisch maligne. De carcinomen kunnen zowel enkelvoudig als complex zijn. Bij een enkelvoudig carcinoom is er alleen sprake van een maligne klierepitheelcomponent. Indien er sprake is van een maligne klierepitheelcomponent en een neoplastische benigne myoepitheliale component wordt er gesproken van een (adeno)carcinoom van het complexe type. Indien zowel het neoplastische klierepitheelcomponent als het myoepitheliale component maligne zijn, dan wordt er gesproken van een carcinosarcoom. De goedaardige tumoren die bij de hond voorkomen zijn met name complexe adenomen en gemengde mammatumoren.

Nieuw classificatiesysteem

Recent is een nieuw klassificatiesysteem voorgesteld door Goldschmidt et al, waarbij aandacht wordt geschonken aan een aantal discussiepunten waar het klassificatiesysteem van Hampe en Misdorp geen duidelijk antwoord op geeft.
In de mammae kunnen ook maligne mesenchymale tumoren, zoals bijvoorbeeld extraskeletale osteo- of chondrosarcomen, fibrosarcomen en hemangiosarcomen voorkomen. Deze komen echter niet heel vaak voor. Naast tumoren kan ook een hyperplasie of dysplasie voorkomen in de mammae, zoals lobulaire hyperplasie, cysten, duct ectasieën, fibroadenomateuze hyperplasie (katten) of gynecomastie (reuen met Sertoliceltumor).

Wel of geen cytologie?

De cytologische diagnose van processen in de mammae van de kat heeft een acceptabele sensitiviteit en specificiteit. Dit geldt echter veel minder bij de verschillende mammatumoren bij de hond. Enerzijds worden bij cytologisch onderzoek van complexe mammatumoren bij de hond vaak cellulaire maligniteitskenmerken vastgesteld, maar die zijn bij zulke tumoren meestal niet geassocieerd met maligne gedrag. Hierdoor dreigt een cytologische overdiagnose bij complexe mammatumoren bij de hond. Anderzijds dreigt bij cytologisch onderzoek van zogenaamde cribriforme (enkelvoudige of complexe) carcinomen een onderdiagnose, omdat bij cytologisch onderzoek van deze variant meestal maar beperkte cellulaire maligniteitskenmerken kunnen worden vastgesteld, terwijl deze tumoren een sterk invasief en metastaserend karakter kunnen hebben. Op basis hiervan heeft cytologisch onderzoek van mammatumoren bij de hond een beperkte diagnostische waarde. Het kan wel bruikbaar zijn om andere tumoren (bijvoorbeeld mestceltumoren) of ontstekingen vast te stellen. Ook is het zinvol om van de regionale lymfeknoop een DN(A)B te nemen om eventuele metastasen aan te kunnen tonen.

Mammatumoren bij de kat

Bron: Diergeneeskundig Memorandum Oncologie Gezelschapsdieren 2014
Auteur: Arno Roos (MSc. Clinical Oncology) met medewerking van Jurgen Tan​

Bij katten zijn er drie belangrijke risicofactoren die het ontstaan van mammatumoren beïnvloeden: leeftijd, ras en hormonale invloeden.

Leeftijd: Het risico op het ontwikkelen van mammatumoren neemt toe met de leeftijd; tot een leeftijd van 7 jaar komen mammatumoren zelden voor, maar dan neemt de kans snel toe. De gemiddelde leeftijd van katten met mammatumoren is 10 tot 12 jaar, maar de kans blijft toenemen tot de katten 12 tot 14 jaar oud zijn.

Ras: Siamesen ontwikkelen al op jongere leeftijd mammatumoren en het maximale risico is al op 9 jaar bereikt.

Hormonale invloeden: Blootstelling aan endogene hormonen tijdens de krolsheid is een grote factor in de kans op de ontwikkeling van mammatumoren. Ongecastreerde poezen hebben een zeven keer grotere kans op mammatumoren vergeleken bij gecastreerde poezen. Het 'beschermende' effect van de ovario-ectomie neemt snel af met toenemende leeftijd. Als de poezen gecastreerd worden voor de leeftijd van 6 maanden neemt het risico op mammatumoren met 90 procent af; gebeurt dat tussen de 7 en 12 maanden is dit nog 85 procent en tussen de 13 en 24 maanden neemt dit al af tot 10 procent; bij castratie na 24 maanden is er geen positief effect meer aangetoond.

Blootstelling aan exogene progestagenen vergroot de kans op de ontwikkeling van mammatumoren met een factor 3! Dit geldt ook voor mannelijke katten, waarbij mammatumoren zeldzaam zijn; maar als ze optreden blijken ze vaak gerelateerd aan het gebruik van (orale) progestagenen. Kortdurende of intermitterende toediening van progestagenen leidt minder vaak tot de ontwikkeling van maligne tumoren, maar leidt wel degelijk tot benigne veranderingen in de mammapakketten. Fibro-epitheliale hyperplasie is de meest voorkomende histopathologische verandering in katten en kan al optreden na één enkele injectie. Regelmatige en langdurige toediening van progestagenen lijkt noodzakelijk te zijn voor de ontwikkeling van maligne tumoren.

Dit dossier is geschreven door Arno Roos (MSc. Clinical Oncology) met medewerking van Jurgen Tan

Bron: Diergeneeskundig Memorandum Oncologie Gezelschapsdieren 2014

Mammatumoren bij de hond

Bron: Diergeneeskundig Memorandum Oncologie Gezelschapsdieren 2014
Auteur: Arno Roos (MSc. Clinical Oncology) met medewerking van Jurgen Tan​

Mammatumoren zijn de meest voorkomende tumoren van intacte teven. Het is moeilijk om een goede incidentie aan te geven, daar in sommige landen zoals Nederland en de VS verreweg de meeste teven gecastreerd zijn. Als we naar studies kijken in landen waar castratie veel minder uitgevoerd wordt, worden er incidenties aangegeven van 6 procent bij 8 jaar oude teven tot 13 procent bij 10 jaar oude teven. Er zijn ook studies waarbij gesproken wordt over een percentage van 26 procent van alle niet-gecastreerde teven bij wie mammatumoren ontstaan. 

Het castreren van teven heeft bewezen zeer effectief te zijn om de kans op deze tumoren te verkleinen: als teven vóór de eerste loopsheid gecastreerd worden is de kans op de ontwikkeling van mammatumoren nog maar 0,5 procent, na de eerste loopsheid castreren verlaagt de kans nog altijd tot 8 procent; bij latere castratie is het beschermende effect al grotendeels teniet gedaan. Behandeling met progestagenen is de kans op mammatumoren meer dan verdubbeld.
Mammatumoren komen vooral voor bij kleinere rassen. Vooral poedels, chihuahua’s, teckels, Yorkshire terriërs, Maltezers en cockerspaniëls zijn risicorassen. Van de grotere rassen wordt van de Engelse springerspaniël, Engelse setter, Duitse herders, dobermann’s en boxers aangenomen dat ze een verhoogd risico lopen.

Behalve ras en niet gecastreerd zijn is ook overgewicht een belangrijke risicofactor. Teven die tijdens de puberteit (zes tot negen maanden oud) mager zijn, blijken in de rest van hun leven een aanzienlijk kleinere kans te hebben om mammatumoren te ontwikkelen.
Humaan is het van belang of mammatumoren oestrogeen- of progesteronreceptor positief zijn (Hormoon Receptor oftewel HR-positief) of overexpressie van Human Epidermal growth factor Receptor-2 (HER-2) laten zien, omdat dit niet alleen de prognose, maar ook de behandeling beïnvloedt. Ook bij honden kan men bepalen of er sprake is van HR-positieve of HR-negatieve tumoren. Het valt op dat benigne tumoren vaker HR-positief zijn dan maligne tumoren. Op dit moment zijn er echter nog geen studies die een aanpassing van de behandeling op grond van deze HR-status kunnen onderbouwen. Tot deze gegevens wel ter beschikking zijn, heeft het ook geen meerwaarde om de HR-status te bepalen.

Terug naar het begin van dit artikel

Symptomen van Mammatumoren

Symptomen bij de kat ​

Katten met mammatumoren zijn meestal van middelbare of oudere leeftijd en laat of helemaal niet gecastreerd. De tumoren zijn bij palpatie voelbaar als stevige afgeronde massa’s in de melklijst. Het is belangrijk om de hele melklijst beiderzijds goed af te voelen omdat meer dan 60 procent van de katten meerdere tumoren heeft. Ook de lymfeklieren moeten goed nagevoeld worden. Grotere tumoren kunnen ulcereren en ontstoken raken, maar mastitis carcinomatosa is zeer zeldzaam bij de kat. Uitzondering zijn de fibro-epitheliale hyperplasieën welke vooral bij zeer jonge katten optreden en indrukwekkend groot kunnen zijn.

mammatumoren
Figuur: kat met fibro-epitheliale hyperplasie

Symptomen bij de hond

​De meeste honden met mammatumoren worden aangeboden in verband met een door de eigenaar gevoelde massa in de melklijst. Daarnaast wordt een deel van de mammatumoren ontdekt bij de jaarlijkse controle en was deze door de eigenaar zelf nog niet opgemerkt. Verreweg de meeste honden met mammatumoren zullen geen systemische symptomen vertonen en zijn verder gezond. Wel is van belang de melkpakketten zorgvuldig te palperen omdat in 70 procent van de gevallen meer dan één melkpakket aangedaan is. Meestal zal de tumor zich op het moment van de diagnose nog tot de melklijst beperken en zijn er nog geen metastasen op afstand aantoonbaar.

mammatumoren mammatumoren
Figuur: Hond met uitgebreide mammatumoren

Een uitzondering hierop vormen de honden met mastitis carcinomatosa. Dit is een zelden voorkomende, maar zeer agressieve vorm van mammatumoren bij de hond. De gehele melklijst voelt bij deze honden oedemateus, gezwollen en warm aan en is pijnlijk bij palpatie. Door de pijnlijkheid, de roodheid van de huid en het snelle ontstaan kan er verwarring optreden met mastitiden of een ernstige dermatitis. Naast de uitgebreide lokale veranderingen is er op het moment van diagnose ook al sprake van uitgebreide metastasering en systemische verschijnselen.

Terug naar het begin van dit artikel

Diagnose van Mammatumoren

Diagnose bij de kat

​Op grond van het lichamelijk onderzoek is de waarschijnlijkheidsdiagnose meestal makkelijk gesteld. De tumoren bij de kat zijn meestal maligne. Het nemen van DNAB kan zinvol zijn om het onderscheid te maken met processen die niet uitgaan van de mammaklieren, maar ook om lymfeklieren te controleren op de aanwezigheid van metastasen. Gezien het vaak maligne karakter van deze tumoren is het zeer belangrijk de kat goed op te werken. Daar de tumoren vaak op oudere leeftijd optreden moeten ook co-morbiliteiten (hyperthyreoïdie, nierproblemen) uitgesloten worden. Voor de verdere stagering zijn thoraxfoto’s (drie richtingen) en echografisch onderzoek van het abdomen noodzakelijk.


mammatumoren
Figuur: Stageringsysteem voor feline mammatumoren

Ongeveer 90 procent van de mammatumoren bij de kat zijn maligne met een agressief biologisch gedrag. Vaak is er op het moment van diagnose al sprake van ingroei in de lymfevaten of zijn er aantoonbare metastasen in de lymfeklieren. Naast deze factoren is de graad van de tumor een belangrijke prognostische factor en deze zal bepaald moeten worden om te bepalen of aanvullende systemische behandeling noodzakelijk is na chirurgische verwijdering van de mammatumoren.

Diagnose bij de hond

Palpatie van de melklijst is een eerste maar zeer belangrijke stap in het stellen van de diagnose. Aantal aangetaste melkpakketten, grootte van de processen en betrokkenheid van de regionale lymfeklieren zijn allemaal prognostisch belangrijke factoren. Het nemen van naaldbiopten van processen in de melklijst heeft wel een meerwaarde, maar is vooral bedoeld om uit te maken of het proces daadwerkelijk van melkklierweefsel uitgaat (onderscheid met bijvoorbeeld dermale tumoren, mastocytomen, etcetera). Voor wat betreft het onderscheid maken tussen benigne en maligne tumoren moet men zich realiseren dat de correlatie tussen cytologie en de latere histopathologische uitslag tussen de 65 en 90 procent wordt gegeven. Dit is de reden dat ons advies na cytologische bevestiging dat het om een melkliertumor gaat, altijd extirpatie gevolgd door histopathologisch onderzoek is.

In verband met het risico van metastasering is het goed stageren van een patiënt zeer belangrijk voordat men een chirurgische therapie inzet. Bij het stageren moet men minimaal de regionale lymfeklieren aanprikken (ook als deze niet vergroot zijn) en thoraxfoto’s (drie richtingen) gemaakt hebben. Bij mogelijke betrokkenheid van intra-abdominale lymfeklieren is ook een echo-onderzoek van het abdomen geïndiceerd. Als een CT-scanner ter beschikking staat, kan deze mogelijk een sensitievere screening op de aanwezigheid van longmetastasen geven.

mammatumoren
Figuur: WHO Stageringsysteem voor canine mamma-tumoren

Voor mammatumoren bestaan classificatiesystemen gebaseerd op morfologie en prognose. Bij het classificeren van mammatumoren worden vaak de termen 'simple' of 'eenvoudig' en 'complex' gebruikt. Bij eenvoudige tumoren gaat de tumor uit van één celtype (luminaal-epitheliaal, myo-epitheliaal). Bij complexe tumoren gaat de tumor uit van twéé celtypen (luminale en myo-epitheliale cellen). De classificatiesystemen zijn erg gedetailleerd en het gaat te ver om hier verder op in te gaan. Naast het classificeren is ook het graderen van epitheliale mammatumoren belangrijk, omdat ook de graad van de tumor een belangrijke prognostische factor is. De tumoren worden verdeeld in goed gedifferentieerde (graad 1), matig gedifferentieerde (graad 2) en slecht gedifferentieerde (graad 3) tumoren.

Veel honden hebben bij presentatie meerdere tumoren, vaak ook nog van verschillende histopathologische klassen en graden. De prognose wordt bepaald door de agressiefste tumor en de behandeling van de patiënt moet gebaseerd worden op deze tumor. Het advies is daarom om altijd al het verwijderde weefsel op te sturen voor histopathologisch onderzoek. Meestal blijkt de grootste tumor het agressiefst.

Terug naar het begin van dit artikel

Behandeling van Mammatumoren

Behandeling bij de kat

Daar waar er bij de hond veel discussie is over de chirurgische ‘dosis’ (nodulectomie vs. mastectomie vs. melklijstresectie), is er bij de kat meer duidelijkheid over de uit te voeren ingreep: in het geval, dat er sprake is van één tumor (of unilaterale tumoren), is een éénzijdige melklijstresectie de ingreep die uitgevoerd moet worden, zelfs bij de aanwezigheid van een zeer klein proces. Bij bilaterale tumoren zal een beiderzijdse melklijstresectie uitgevoerd moeten worden. Deze laatste ingreep kan in één sessie worden uitgevoerd of verdeeld worden over twee operaties met enkele weken hersteltijd ertussen. Deze agressieve chirurgische benadering leidt tot zowel een langere recidief-vrij interval als een langere mediane overlevingstijd.

Als er sprake is van gefixeerde tumoren zal de spierfascie of een deel van de buikwand met de operatie mee weggenomen moeten worden om de kans op lokaal recidief te verkleinen. Gezien het agressieve gedrag van feline mammatumoren verdient het aanbeveling altijd de regionale lymfeklieren mee weg te nemen, zodat deze ook histopathologisch onderzocht kunnen worden.
Zoals eerder beschreven kunnen katten met kleine tumoren na agressieve chirurgie, zoals een melklijstresectie, een langdurige overleving hebben. Echter voor katten met grote tumoren of metastasen in de lymfeklieren zal chirurgie alleen niet voldoende zijn. Er zijn echter niet veel goed opgezette studies die de meerwaarde van het geven van chemotherapie aan deze katten aantonen. In één studie wordt wel aangegeven dat katten, behandeld met een melklijstresectie gevolgd door chemotherapie, een langere overlevingstijd vertonen dan katten, waarbij alleen een melklijstresectie was uitgevoerd (1998 dagen versus 414 dagen), dit ondanks het feit dat in de groep van chirurgie en chemotherapie een hoger percentage katten met tumoren groter dan 2 cm zat dan in de groep van chirurgie alleen. Op grond van deze studie is een adjuvant chemotherapie bij katten met een tumor groter dan 2 centimeter te verdedigen.

Behandeling bij de hond

Op de mastitis carcinomatosa na, is chirurgie bijna altijd de eerste keuze van behandeling. Er bestaan verschillende operatieve mogelijkheden:

Nodulectomie 
Het verwijderen van een kleine nodulus uit de melkklier. Het is van belang bij deze ingreep te zorgen voor adequate marges, hetgeen de ingreep alleen geschikt maakt voor tumoren minder dan 0,5 centimeter. Als tweede optie kan de nodulectomie gebruikt worden als methode om een histologisch biopt te nemen.

Mammectomie 
Het verwijderen van één mammapakket uit de melklijst. Om ook een voldoende ruime diepe marge te verkrijgen is het vaak nodig om de abdominale fascie mee te nemen, of een deel van de buikwand.

Partiële mastectomie
Het verwijderen van meer dan één melkklierpakket in één of regionale mastectomie deel van de melklijst.

Unilaterale radicale
Het verwijderen van een complete melklijst

Mastectomie
Omdat hierbij zeer veel weefsel verwijderd moet worden, kunnen er problemen met de wondsluiting optreden. Vaak wordt daarom geadviseerd deze ingreep in twee operaties uit te voeren, waarbij eerst de ene melklijst verwijderd wordt en drie en vier weken later de andere zijde geopereerd wordt.

Er bestaat geen eenduidig advies over welke operatietechniek gevolgd dient te worden. Er is veel discussie geweest over het al dan niet radicaal opereren. In studies die radicale en conservatieve chirurgische ingrepen vergeleken, is geen verschil in overlevingstijd gevonden. Op grond daarvan is nu het beste advies, dat gegeven kan worden, dat de minst ingrijpende operatie gekozen moet worden, welke de volledige verwijdering van de tumor kan bewerkstelligen. Als het achterste melkklierpakket betrokken is, wordt de lnn inguinalis superficialis altijd meegenomen, omdat deze in het vetweefsel ligt dat bij deze klier hoort. De lnn axillaris wordt alleen meegenomen als deze voelbaar vergroot is of als uit naaldbiopten gebleken is dat er metastasen aanwezig zijn.
Een tweede discussiepunt is het al dan niet uitvoeren van een ovarioectomie bij een teef met al aanwezige mammatumoren. Daar het uitvoeren van een ovarioectomie de kans op het later optreden van een pyometra wegneemt en de kans op het ontwikkelen van suikerziekte verkleint, is er altijd wat voor te zeggen. Echter in het kader van de preventie van nieuw te vormen mammatumoren is de meerwaarde beperkt. Mogelijk wordt de kans op de ontwikkeling van benigne mammatumoren verkleind. Op de kans op ontwikkeling van maligne tumoren en op de overlevingstijd is geen effect aangetoond.
Een recent gevonden opmerkelijk feit is de significante verlenging van de overlevingstijd van honden met graad 2 en 3 mammacarcinomen als er perioperatief desmopressine gebruikt wordt. Het achterliggende mechanisme is nog niet precies bekend, maar men gaat er vanuit dat een effect op de hemostase en het voorkomen van het in de bloedbaan komen van tumorcellen tijdens chirurgische manipulatie een rol speelt.

Er bestaan slechts weinig solide studies over systemische adjuvante therapieën na chirurgische behandeling van mammatumoren. In het algemeen wordt bij hoogrisicotumoren een adjuvante chemotherapie geadviseerd. De gebruikte protocollen zijn monotherapie doxorubicine (zes keer elke drie weken), een combinatietherapie van doxorubicine en cyclofosfamide of een monotherapie met carboplatine (vijf tot zes keer elke drie weken). Ook bij mammapakket osteosarcomen is chemotherapie te adviseren en zal de overlevingstijd verlengd worden. Mogelijk dat NSAIDs een rol kunnen spelen in de palliatieve behandeling van mammatumoren.

Terug naar het begin van dit artikel

Prognose van Mammatumoren

Prognose bij de kat

​Opvallend is dat ras een belangrijke prognostische factor is. Europese korthaar katten hebben in het algemeen een betere prognose dan raskatten. Vooral Siamese katten doen het beduidend slechter dan de Europese korthaar.
Behalve de histopathologische prognostische factoren, zoals tumorgraad, ingroei in lymfevaten en microscopisch aanwezige metastasen in de lymfeklieren, zijn er ook belangrijke klinische prognostische factoren. De belangrijkste klinisch prognostische factor die ook eenvoudig te bepalen is, is tumorgrootte. Er wordt onderscheid gemaakt in drie groepen:
  1. Tumoren kleiner dan 8 cm3 of 2 cm in doorsnede
  2. Tumoren van 8 tot 27 cm3 of 2 tot 3 cm in doorsnede
  3. Tumoren groter dan 27 cm3 of groter dan 3 cm in doorsnede

Katten met tumoren die in de eerste groep vallen kunnen goed behandeld worden met alleen chirurgie en hebben een mediane overlevingsduur van meer dan drie jaar; katten vallend in groep 2 een mediane overleving van twee jaar. Katten met grote tumoren, die in groep 3 vallen, hebben slechts een mediane overleving van zes maanden.

Prognose bij de hond

De drie belangrijkste (klinische) prognostische factoren bij canine mammatumoren zijn tumorgrootte, de betrokkenheid van de regionale lymfeklieren en de WHO stage van de tumor. Honden met een tumor groter dan 3 centimeter in doorsnede hebben een slechtere prognose dan honden met een tumor kleiner dan 3 centimeter. De betrokkenheid van de regionale lymfeklier blijkt prognostisch zeer belangrijk te zijn en, zoals eerder genoemd, ook bepalend te zijn voor de beslissing om al dan niet aanvullend te behandelen. Het WHO stageringsysteem maakt onder andere gebruik van deze twee kenmerken en daarmee valt ook te verklaren dat naarmate een hond in een hogere WHO stage valt, de prognose slechter wordt.

mammatumoren
Figuur: Stroomdiagram canine mammatumoren

Terug naar het begin van dit artikel

Oude browser

We zien dat u gebruik maakt van een verouderde browser. Niet alle onderdelen van de website zullen daardoor goed functioneren. Download nu de laatste versie van uw browser om veilig te kunnen surfen.