Listeriose

Zoomfunctie

Moeite met het lezen van de tekst? Vrijwel alle populaire browsers geven u controle over hoe groot websites worden weergegeven.

  • Windows
    Mac OS
  • Zoom in
  • Zoom uit
  • Zoom 100%
  • Muiswiel op / neer
DAP Contact. voor dierenartsen

Listeriose

Listeriose is een sporadisch voorkomende bacteriële infectie bij mensen en dieren, inclusief vogels. Na infectie kunnen dragers van de bacterie ontstaan. Bij herkauwers zijn de belangrijkste verschijnselen hersenverschijnselen (encephalitis) en verwerpen (abortus). Bij mensen met een normale afweer kan de infectie asymptomatisch verlopen of als een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen (koorts, spierpijn, maagdarmklachten zoals misselijkheid en diarree). Bij immuno-incompetente personen verloopt de infectie ernstiger. De verantwoordelijke kiem, Listeria monocytogenes, komt wijdverbreid in de omgeving voor. Klinische verschijnselen worden vooral waargenomen in gebieden met een gematigd klimaat. Listeriose is een meldingsplichtige ziekte volgens artikel 100 van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren. Elke aangetoonde infectie dient te worden gemeld bij de NVWA.

Direct naar:

De kiem

Van het genus Listeria zijn 6 species bekend, waarvan alleen Listeria monocytogenes en Listeria ivanovii pathogeen zijn voor landbouwhuisdieren. Listeria monocytogenes is verreweg de belangrijkste en zal verder in dit dossier als enige aan de orde komen.
Listeria monocytogenes is een bacterie die zich in de omgeving kan handhaven en vermenigvuldigen bij een grote variatie van temperatuur (-0,4 tot 45 ºC) en pH (4,5 tot 9,6). Het betreft een klein, beweeglijk, grampositief en vrij resistent staafje dat zowel aeroob als anaeroob op de gebruikelijke voedingsbodems kan groeien. Listeria monocytogenes kan onderverdeeld worden in 16 serovars. Serovars 4b, 1/2a, 1/2b en 3 worden het meest bij dieren geïsoleerd. Serovar 4b is bij runderen vaak betrokken bij meningo-encephalitis. Virulente serovars kunnen zich vermenigvuldigen in macrofagen en monocyten en produceren een hemolysine, listeriolysine O, waarvan wordt aangenomen dat het de belangrijkste virulentie factor betreft.

Gevoelige diersoorten

Listeria monocytogenes is geïsoleerd uit 42 verschillende soorten zoogdieren, 22 verschillende soorten vogels, vissen, insecten en bij de mens. Listeriose is echter vooral een ziekte van herkauwers, met name schapen. Minder frequent wordt listeriose bij varkens vastgesteld. De kiem komt ubiquitair voor en wordt regelmatig geïsoleerd uit mest, afval, grond, water en planten.
Infecties bij varkens, die doorgaans binnen gehouden worden, zijn uiterst zeldzaam. Bij varkens met buitenuitloop zou sporadisch een infectie kunnen optreden.

Volksgezondheid

Listeriose wordt beschouwd als een zoönose. Infecties bij de mens ontstaan vooral via het eten van voedsel dat besmet is met Listeria. Voorbeelden van risicoproducten zijn: zachte kazen zoals brie en camembert die met ongepasteuriseerde melk zijn bereid, paté en andere vleeswaren, gerookte of gemarineerde vis, gerookte mosselen, ongepasteuriseerde melk, kant-en-klare pannenkoeken en softijs. Er bestaan geen aanwijzingen voor het overleven van de bacterie in melk na pasteurisatie. Besmetting kan ook ontstaan door direct contact met besmet materiaal zoals ontlasting van dieren of mensen of met besmette grond. Verder kan er verticale transmissie optreden van moeder naar kind tijdens de zwangerschap of bij de geboorte.

Desinfectie

Listeria monocytogenes is onder anderen gevoelig voor sodium hypochlorite (1%), ethanol (70%) en glutaaraldehyde. De kiem wordt ook gedood door vochtige hitte (15 minuten bij 121 °C) of droge hitte (1 uur bij 160-170 °C). Er bestaan verschillende middelen of combinaties van middelen om de hoeveelheid kiemen in humaan voedsel te reduceren.

Terug naar het begin van dit artikel

Verschijnselen van Listeriose


Infectie komt tot stand door opname van besmet voer of rechtstreeks contact met (mest van) geïnfecteerde dieren. Bij herkauwers wordt snijmaïskuil of graskuil gezien als de belangrijkste oorzaak van besmetting. De kuil kan besmet worden vanuit de omgeving (aanklevende grond) of via mest van dieren die de bacterie bij zich dragen (dragers). De route via graskuil en snijmaïskuil betekent dat infecties vooral in de winter en in het voorjaar worden waargenomen. Een goede conservering van de kuilen, met een pH lager dan 5,0, is een belangrijke, preventieve maatregel.

Infecties zouden bij herkauwers tot stand komen via kleine wondjes in de mondholte, in het neusslijmvlies of de conjunctivae, met retrograde verspreiding van de bacterie via de zenuwbanen naar het verlengde merg. De route via het maagdarmkanaal wordt bij herkauwers van ondergeschikt belang geacht.

Klinische verschijnselen

Klinische verschijnselen bij herkauwers

Bij herkauwers gaat het bij klinische verschijnselen vooral om hersenverschijnselen (encephalitis of meningo-encephalitis). Daarnaast komen abortus en septicaemie voor. Zelden worden alle drie de symptomen tegelijkertijd waargenomen. Septicaemie komt vaak voor in combinatie met abortus. De drachtige uterus van vooral herkauwers is gevoelig voor infecties met als mogelijke gevolgen: placentitis, metritis, infectie van de vrucht, abortus en sterfte na geboorte. Meer incidenteel leiden infecties tot spinale myelitis (schapen), uveitis, gastro-enteritis (schapen) en mastitis. 

Hersenverschijnselen beginnen vaak vanaf drie tot vier weken na de introductie van besmet voer. Abortus treedt vaak op binnen zes tot dertien dagen, terwijl septicaemie bij schapen en geiten binnen twee dagen na de introductie van besmet voer al mogelijk is. Bij een uitbraak op een bedrijf worden klinische verschijnselen vaak over een periode van twee maanden waargenomen.

Klinische verschijnselen schaap (en geit)

  • Encefalitis. Hierbij past het beeld van depressie, een hoge lichaamstemperatuur in het begin van de infectie (tot 42 graden Celsius) en hersenverschijnselen (incoördinatie, afwijkende houding van de kop en fasciale paralyse). Bij jonge geitjes is een zeer acuut verloop van de infectie mogelijk (dood in twee à drie dagen).
  • Abortus. Dit verloopt vaak gecompliceerd door het niet afkomen van de nageboorte. Het aantal dieren dat aborteert is vaak beperkt, echter een abortusstorm tot 15 procent van de drachtige dieren is mogelijk. Na abortus kan de bacterie nog circa twee weken worden uitgescheiden via vaginale uitvloeiing en melk.

Klinische verschijnselen rund

  • Encefalitis. Hierbij horen in essentie dezelfde verschijnselen als genoemd bij het schaap. Verschijnselen treden bij volwassen runderen minder acuut op. De temperatuursverhoging is bij runderen vaak minder hoog (39,4 tot 40,5 graden Celsius) of soms afwezig. De verschijnselen komen zelden voor bij runderen jonger dan een jaar.
  • Abortus. Dit vindt vooral plaats tijdens de laatste drie maanden van de dracht, waarbij vaak sprake is van het niet afkomen van de nageboorte. Hierdoor ontstaat een algemeen ziek zijn en een stijging van de lichaamstemperatuur tot 40,5 graden Celsius.

Klinische verschijnselen varken

  • Infecties zijn zeldzaam maar worden als zodanig ook zelden gemeld / gediagnosticeerd.
  • Sepsis en acute sterfte zijn mogelijk bij biggen. Daarbij treeds hoge koorts op (42oC)
  • Nerveuze verschijnselen kunnen leiden tot een verdenking.
  • Abortus, doodgeboorte en geboorte van zwakke biggen.
  • Incubatieperiode is 1-2 dagen en sterfte kan optreden binnen 4 dagen.

Klinische verschijnselen bij de mens

Bij personen met een normale afweer kan de infectie asymptomatisch verlopen of als een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen (koorts, spierpijn, maagdarmklachten zoals misselijkheid en diarree). Bij immuno-incompetente personen verloopt de infectie ernstiger, meestal als een gegeneraliseerde infectie met bacteriemie, meningo-encefalitis of endocarditis en soms met pukkelige/puistachtige huidlaesies. Cerebritis is een bijzondere vorm van infectie, die waarschijnlijk regelmatig voorkomt maar bij ouderen moeilijk herkend wordt. Patiënten klagen over hoofdpijn en koorts en hebben tekenen van paralyse die kunnen lijken op een cerebrovasculair accident. Voorbijgaande bewustzijnsdalingen met cerebellaire symptomen kunnen het ziektebeeld compliceren. Infectie bij zwangeren, vooral in de tweede helft van de zwangerschap, kan leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte. Bij pasgeborenen kan een infectie sepsis veroorzaken (‘early onset’, besmetting waarschijnlijk in utero) en meningo-encefalitis (‘late onset’, besmetting waarschijnlijk tijdens of na de geboorte). Pustulaire dermatitis kan voorkomen na het verlossen van dieren die verwerpen ten gevolge van listeriose. Ook is conjunctivitis waargenomen bij mensen die werkzaam waren op geïnfecteerde bedrijven. Bij mensen varieert het dragerschap van 5 tot 10 procent. Dit is onder meer afhankelijk van het contact met landbouw, veeteelt en daarvan afgeleide industrieën.

Morbiditeit/mortaliteit

Vaak gaat het bij infecties bij dieren om incidentele gevallen. Bij uitbraken is de morbiditeit en mortaliteit bij kleine herkauwers hoger dan bij runderen. In een Britse studie met 50 geïnfecteerde schapenbedrijven was de morbiditeit (vooral encefalitis) gemiddeld 2,5% met een spreiding van 0,1 – 13,3%. Bij encefalitis en septicaemie is de mortaliteit hoog.
Bij de mens kan bij personen met een normale afweer de infectie asymptomatisch verlopen of als een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen (koorts, spierpijn, maagdarmklachten zoals misselijkheid en diarree). Bij immuno-incompetente personen verloopt de infectie ernstiger.`
De mortaliteit van klinische gevallen is hoog:
  • Algemeen: 19 tot 35 procent (hoe hoger de leeftijd, hoe groter de letaliteit)
  • Pasgeborenen (0 tot 4 dagen): tot 50 procent (zeer hoog bij prematuren, veel lager na 37 weken zwangerschap)
  • Overige zuigelingen: tot 30 procent
  • Ouderen (>70 jaar): 60 procent
  • Immuno-competente personen die toch ziek worden: 11 procent

Uitscheiding van de kiem

Listeria monocytogenes kan tot circa twee weken gekweekt worden uit vaginale uitvloeiing van dieren die verworpen hebben. Bij een deel van de verwerpers kan de kiem ook enige tijd uit melk en mest gekweekt worden.
Melk van runderen kan besmet zijn met een lage concentratie Listeria monocytogenis door verontreiniging van de rauwe melk vanuit de omgeving. Hogere concentraties worden bereikt in melk van dieren met een uierontsteking tengevolge van een infectie met Listeria monocytogenes (2000-5000 KVE/ml). Bij schapen en geiten kan de aanwezigheid van Listeria monocytogenes in de melk het gevolg zijn van een subklinische bacteriaemie. In alle gevallen zal een correct uitgevoerde pasteurisatie de kiem afdoden.

Differentiaaldiagnose

Listeriose kan differentiaal diagnostisch onderscheiden worden van acetonaemie bij drachtige ooien en de nerveuze vorm van slepende melkziekte (ketosis) bij het rund, op basis van klinische verschijnselen, onderzoek van spinaalvloeistof (verhoogde hoeveelheid leucocyten, vooral monocyten, bij listeriose) en onderzoek van bloed (β-hydroxyboterzuur verhoogd bij acetonaemie en ketose). Verder is de fasciale paralyse afwezig bij acetonaemie en ketose. Bij rundvee kan de unilaterale paralyse in geval van listeriose helpen om onderscheid te maken tussen listeriose en BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy), CCN (Cerebrocortical Necrosis, polioencephalomalacy) en loodvergifting. Uitsluiten van rabies is lastig aangezien rabies gepaard kan gaan met veel verschillende neurologische symptomen. De aan- of afwezigheid van rabies in de regio kan hierbij helpen.

Terug naar het begin van dit artikel

Diagnose van Listeriose


Listeria monocytogenes kan tot circa twee weken na een abortus gekweekt worden uit de vaginale uitvloeiing. Bij een deel van de aborterende dieren kan de kiem tijdelijk ook gekweekt worden uit de melk en de feces. Bij een encephalitis laat onderzoek van de spinaalvloeistof een verhoging zien van het aantal leucocyten (veelal monocyten of lymfocyten) en het eiwitgehalte. Serologische testen (agglutinatie en CBR) zijn beschreven, maar de voorspellende waarde van een positieve uitslag is laag, aangezien hoge titers ook voorkomen bij rundvee zonder klinische verschijnselen. Bij de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) is een agglutinatietest beschikbaar voor de routine (interpretatie uitslag: dubieus bij 1:160; positief bij 1:320).

Pathologie

Bij sectie van gevallen van encephalitis wordt histologisch onderzoek uitgevoerd naar de aanwezigheid van microabcesjes van het verlengde merg (bij aantasting van het ruggenmerg zijn deze ook aanwezig in het cervicale en lumbale deel van het ruggenmerg). Voor het kweken of aantonen van de kiem in het zenuwweefsel kunnen speciale technieken worden toegepast. Bij de afdeling pathologie van GD is een immuunhistochemische methode aanwezig om Listeria monocytogenes in weefsels aan te tonen. Bij sectie van een geaborteerde vrucht of bij een septicaemie kunnen soms multiple necrosehaardjes worden waargenomen in de lever, de milt en het myocardium. Verder wordt geprobeerd om de kiem te kweken en/of histologisch necrosehaardjes in organen aan te tonen, waarin de bacteriën kunnen worden aangetoond met behulp van immunohistochemie (IHC).

Koe met verlammingsverschijnselen (casus)

Diersoort
Rund 
Sectie: GDpathologie
Bloedingen in verlengde merg 
Leeftijd
2 jaar 
Vervolgonderzoek
Histologie hersenen: acute ontstekingshaarden in het verlengde merg. 
Met speciale kleuring Gram-positieve bacteriën aangetoond in de ontsteking. 
Voorgeschiedenis
Verlamming; niet eten 
Diagnose
Listeria encephalitis 
 

Doorsnede van de kleine hersenen en het verlengde merg. Bloedingen in het verlengde merg.
Gram-positieve listeriabacteriën in macrofagen.

Isolatie van de kiem

Bij dieren kan de kiem gekweekt worden vanuit vaginale uitvloeiing, melk, feces of sectiemateriaal. Bij mensen kan Listeria monocytogenes gekweekt worden uit bloed, liquor, amnionvocht en meconium. Een grampreparaat van de liquor kan een aanwijzing geven (grampositieve staafjes). Bij zwangeren met koorts is een bloedkweek de beste manier om de diagnose te stellen. Serologie is klinisch weinig bruikbaar vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties.

Terug naar het begin van dit artikel

Prevalentie van Listeriose


Nederland

Onderzoek in 2004 gaf aan dat 1,1% van de bemonsterde harde en verse rauwmelkse kazen L. monocytogenes bevat. Bron van deze besmetting kan een uierontsteking zijn bij één of meer melkgevende runderen. Gerapporteerde uierontstekingen met L. monocytogenes verlopen zonder uitwendige ziekteverschijnselen of afwijkingen van de melk en zijn dus niet op het oog op te sporen. Wel is er een duidelijk verhoogd celgetal (0,8 tot 1,0 miljoen cellen/ml) en kan bacteriologisch onderzoek de diagnose bevestigen. Behandeling wordt niet aangeraden vanwege de beperkte kans op genezing en het zoönotisch karakter van de infectie.

 

De GD-monitoring maakt systematisch melding van het aantal isolaten met betrekking tot Listeria-species, inclusief de gevoeligheid voor antibiotica. De isolaten zijn afkomstig van secties en melkmonsters die vanwege klachten op het bedrijf naar de GD worden gezonden voor nader onderzoek.

Bij rundvee werd Listeria in 2018 11 keer vastgesteld bij pathologisch onderzoek en 1 keer in melkmonsters. Bij kleine herkauwers veroorzaakt Listeriose in toenemende mate problemen bij schapen, maar vooral bij geiten en vraagt om verhoogde attentie. Het is wederom een van de meest voorkomende oorzaken van abortus maar ook van sterfte bij kleine herkauwers. Regelmatig wordt listeria aangetoond in melk. Vanwege het risico voor de volksgezondheid mag deze melk niet ongepasteuriseerd verwerkt worden.

 

Gegevens over de incidentie van listeriose bij mensen in Nederland waren tot 2005 gebaseerd op het door laboratoria vrijwillig insturen van geïsoleerde Listeria monocytogenes-stammen uit bloed en/of liquor naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM). Om meer inzicht te krijgen heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) sinds januari 2005 de landelijke surveillance naar listeriose geïntensiveerd. Ingezonden Listeria-stammen worden nu gegenotypeerd middels Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE). Voor de verschillende divisies van de Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) zijn speciale vragenlijsten opgesteld voor brononderzoek bij de patiënt.

 

Andere landen

Ziektestatus andere landen

Klinische verschijnselen bij dieren, vooral schapen, komen regelmatig voor in de gematigde streken van het noordelijke en zuidelijke halfrond (Noord-Amerika, Europa, Australië en Nieuw-Zeeland). De morbiditeit ligt in het algemeen laag (vaak niet hoger dan 2 procent). In uitzonderlijke gevallen (schapen) kan de morbiditeit stijgen naar 10 tot 30 procent van de koppel. Op het noordelijk halfrond komen ziekteverschijnselen vooral voor vanaf december tot mei. Dit houdt mogelijk verband met het voeren van ingekuilde producten in deze periode. Door het onderkennen van de ziekte en het nemen van hygiënemaatregelen bij de productie van levensmiddelen is de incidentie bij mensen in westerse landen met een meldingsplicht momenteel twee à drie personen per miljoen inwoners. Er zijn weinig gegevens beschikbaar van niet-westerse landen, waar de typische risicoproducten (gekoelde, kant-en-klare producten met een lange bewaartijd) waarschijnlijk minder worden geconsumeerd dan in westerse landen, maar waar men wel weer meer in direct contact met dieren leeft.

Afgelopen jaar zijn er 2 grotere humane uitbraken gemeld via ProMed in Zuid Afrika (160 doden na geïnfecteerde voeding in ziekenhuizen en verzorgingstehuizen) en Australië (10 personen ziek na het eten van rocketmelon).

March 25th 2018

Listeriosis in the European Union

A recent series of outbreaks in Europe reflects an increasing incidence of listeriosis in the region.  In the following graph I’ve contrasted disease rates per 100,000 in the European Union with those of the United States [1,2] :

ListeriaEUUS

References:

  1. Berger S. Listeriosis: Global Status, 2018. 128 pages, 108 graphs, 1,203 references. Gideon e-books,  https://www.gideononline.com/ebooks/disease/listeriosis-global-status/
  2. Gideon e-Gideon multi-graph tool,  https://www.gideononline.com/cases/multi-graphs/

Note featured on ProMED

Aanpak besmette bedrijven


Meldingsplichtig

Listeriose is een meldingsplichtige ziekte volgens artikel 100 van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren. Elke verdenking van de ziekte dient te worden gemeld bij de NVWA.

Maatregelen bij ernstige verdenking en bij besmetting bij dieren

  • Behandelen van zieke dieren

    Listeria monocytogenes is gevoelig voor penicilline (drug of choice), ceftiofur, erythromycine, trimetoprim/ sulfonamide en chloortetracycline. Het effect van de behandeling is sterk afhankelijk van de tijd dat het dier al geïnfecteerd is. Bij het rund is chloortetracycline intraveneus gedurende 5 dagen redelijk effectief. Bij schapen kan beter gedurende 1 tot 2 weken penicilline 44.000 U/kg l.g. intramusculair worden gegeven. De prognose van ernstig aangetaste dieren is infaust. Het is belangrijk aangetaste dieren uit de koppel te verwijderen.
  • Controle

    Controle is lastig vanwege het wijd verbreid voorkomen van de kiem en het ontbreken van risicofactoren anders dan besmette snijmaïskuil en graskuil. Bij verdenking van een besmette kuil wordt geadviseerd om geleidelijk over te schakelen naar een minder verdachte kuil. Wanneer listeriose  vaker voorkomt op een bedrijf zal de focus moeten liggen op het verhogen van de kwaliteit van de kuil (minder grond in de kuil (<70 g/kg ds) en een uitstekende conservering met een pH lager dan 4,5 (snijmaïskuil) of 5,0 (graskuil)). Ter preventie zijn verschillende vaccins beschikbaar. De effectiviteit van deze vaccins is echter geen 100%.
  • Zoönose

    De veehouder dient op de hoogte gebracht te worden van de mogelijkheid dat ook mensen een infectie met Listeria monocytogenes kunnen oplopen, bijvoorbeeld door het drinken van rauwe melk of het verlossen van een dode vrucht.

Maatregelen bij ernstige verdenking en bij besmetting bij mensen:

Na ziekte en na een asymptomatische infectie, kunnen mensen tot enkele maanden Listeria in de ontlasting blijven uitscheiden. Moeders blijven tot 7 à 10 dagen na de bevalling bovendien besmettelijk via urine en vaginale afscheiding.

Listeriose vereist een langdurige, intraveneuze behandeling. Bij een bewezen listeriose heeft behandeling met amoxicilline de voorkeur. Listeria is niet gevoelig voor cefalosporinen of gentamycine. Profylaxe is niet zinvol, maar behandeling kan wel zinvol zijn wanneer tijdens de bronopsporing blijkt dat zwangeren besmette producten hebben genuttigd. Wanneer L. monocytogenes wordt gevonden op een bedrijf dat betrokken is bij levensmiddelenproductie (bijvoorbeeld een kaasfabriek), dienen in overleg met de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) speciale maatregelen te worden genomen om het organisme te elimineren. Het is belangrijk dat de apparatuur zodanig ontworpen is dat alle onderdelen goed te reinigen en te desinfecteren zijn.

Terug naar het begin van dit artikel

Preventie van Listeriose


Een infectie komt tot stand door de opname van besmet voer of door rechtstreeks contact met (mest) van geïnfecteerde dieren. Bij herkauwers wordt snijmaïskuil of graskuil gezien als de belangrijkste oorzaak van een besmetting. De kuil kan besmet worden vanuit de omgeving (aanklevende grond) of via mest van dieren die de bacterie bij zich dragen (dragers). De route via graskuil en snijmaïskuil betekent dat infecties vooral in de winter en in het voorjaar worden waargenomen. Een belangrijke preventieve maatregel is een goede conservering van de kuilen, met een pH lager dan 4,5 (snijmaïskuil) of 5,0 (graskuil). Ook zijn ter preventie verschillende vaccins beschikbaar. De effectiviteit van deze vaccins is echter geen 100%.

Terug naar het begin van dit artikel

Regelgeving


Listeriose is een meldingsplichtige ziekte volgens artikel 100 van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren. Elke aangetoonde infectie dient te worden gemeld bij de NVWA.
Voor regelgeving met betrekking tot microbiologisch criteria voor levensmiddelen zie: VERORDENING (EG) Nr. 2073/2005.

Websites


The Merck Veterinary Manuel (2012): www.merckmanuals.com

- RIVM: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=ff851907-73da-44e8-bd7b-5792621ea2c9&type=PDF

- NVWA: http://www.vwa.nl/onderwerpen/bacterien-ziekteverwekkers/dossier/listeria-monocytogenes/listeria-monocytogenes-voor-deskundigen

Oude browser

We zien dat u gebruik maakt van een verouderde browser. Niet alle onderdelen van de website zullen daardoor goed functioneren. Download nu de laatste versie van uw browser om veilig te kunnen surfen.

GD maakt gebruik van cookies om onze website te analyseren en de functionaliteit te verbeteren. Meer info vind je in ons cookiebeleid.